Vitlounge 2.0

We weten dat je niet zit te wachten op veel invulwerk. Helaas, we hebben het nodig om te zorgen dat we het traject kunnen declareren bij jouw zorgverzekeraar.

Jouw privacy is gewaarborgd.
Het CooL traject is volledig Coronaproof.

Initialen*

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Geboortedatum*

Mobiel*

E-mailadres*

E-mailadres herhalen

Straat*

Huisnummer

Postcode*

Plaats*

Zorgverzekering*

Polisnummer/ Klantnummer * 10-cijferige code

Heb je een 9-cijferige code, start met 0 . Heb je een 8-cijferige code, start met 00 . Heb je een 7-cijferige code, start met 000.

Lengte*

Gewicht*

Naam huisarts

Telefoonnummer huisarts

Hoe ben je bij ons terecht gekomen?

In welke groep zou je willen deelnemen? (Noteer hieronder de naam van de plaats waar je wilt deelnemen. De planning ontvang je bij de intake)

Indien je bij de Gemeente Rotterdam werkt; Ben je daar productiemedewerker of leidinggevende?

Indien je bij Provalu werkt; Ben je daar productiemedewerker of leidinggevende?

Privacy