Vitlounge 2.0

xdgAKR3ae+1Z5vUAAAAAElFTkSuQmCC

Leuk dat je meedoet met de Vitafy Leefstijlcheck.

Om deel te nemen hebben wij onderstaande gegevens nodig. Deze gegevens zijn nodig om de Vitafy Leefstijlcheck voor jou te declareren bij jouw zorgverzekeraar. Na het invullen van de gegevens ontvang je een e-mail om jouw account te bevestigen. Pas na de bevestiging is jouw aanvraag definitief.

De inhoud van de Vitafy Leefstijlcheck:

Een Vitafy Box (binnen 5 werkdagen verstuurd),
(Optioneel) een afspraak met een leefstijlcoach (beeldbellen/telefonisch),
(Optioneel) een digitaal Webinar.

Let op: bij aanvraag van een Vitafybox dien je jouw 06-nummer in te voeren voor de terugkoppeling van jouw uitslag!

Initialen

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Mobiel

Het 06-nummer is nodig voor de terugkoppeling van de resultaten uit de Vitafybox.

Vast telefoonnummer

Graag invullen indien je geen mobiel nummer hebt.

E-mailadres

E-mailadres herhalen

Adres

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Plaats

Land

Ben je aanvullend verzekerd?

Wat is uw zorgverzekering?

Polisnummer/ Klantnummer * 10-cijferige code (of 10 x 0 indien niet-aanvullend verzekerd)

Heb je een 9-cijferige code, start met 0 . Heb je een 8-cijferige code, start met 00 . Heb je een 7-cijferige code, start met 000.

Hoe wil je het leefstijlcoach gesprek laten plaatsvinden?

Opmerkingen? Na registratie ontvang je een e-mail om jouw account te bevestigen. Pas na jouw bevestiging via de mail wordt de Vitafy box verstuurd.

Privacy