Vitlounge 2.0

xdgAKR3ae+1Z5vUAAAAAElFTkSuQmCC

Leuk dat je meedoet met de Vitafy Leefstijlcheck.

Om deel te nemen hebben wij onderstaande gegevens nodig. Deze gegevens zijn nodig om de Vitafy Leefstijlcheck voor jou te declareren bij jouw zorgverzekeraar. Na het invullen van de gegevens ontvang je een e-mail om jouw account te bevestigen.

Initialen

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Mobiel

Vast telefoonnummer

Graag invullen indien je geen mobiel nummer hebt

E-mailadres

E-mailadres herhalen

Adres

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Plaats

Land

Ben je aanvullend verzekerd?

Wat is uw zorgverzekering?

Polisnummer/ Klantnummer * 10-cijferige code

Heb je een 9-cijferige code, start met 0 . Heb je een 8-cijferige code, start met 00 . Heb je een 7-cijferige code, start met 000.

Hoe wil je het leefstijlcoach gesprek laten plaatsvinden?

Opmerkingen? Na registratie ontvang je een e-mail om jouw account te bevestigen.

Privacy